Velden gemarkeerd met een asterisk (*) zijn verplicht.










Ik heb al een lidkaart
Ja
Neen

Bezorg mij een lidkaart
Ja
Neen
Ik word lid en ik wil zo ook automatisch jullie petitie ondertekenen!
Ja
Neen
Ik wil steunen met een bedrag hoger dan 2€. Ik vul het bedrag van deze extra gift hier in. (leeg laten indien n.v.t.)
Voer het resultaat van de rekensom in
drie plus 6